|
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации "__" ___________ 20 __ года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы
заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации
"__" _____________ 20__ года)
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей
осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
Российской Федерации, - наименование иностранного государства) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка
кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии
_____________________________________________(наименование политической партии), во главе которого находятся:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть
федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих
соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп)
кандидатов) <2>
| N п/п
|
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Уполномоченный представитель
политической партии _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _________
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> В случае, если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.
| 
